地域医療 〜再生への処方箋〜
地域医療 〜再生への処方箋〜 伊関友伸 ぎょうせい(2009/12/16)
目次
はじめに
第1章 なぜ自治体病院の経営は崩壊するのか −銚子市立総合病院の経営破たん
1銚子市立総合病院の病院休止
2なぜ銚子市立総合病院の医療が崩壊したのか
(1)病院の機能低下と社会的入院の増加 (2)硬直的な病院運営 (3)病院の努力と首長との対立
3崩壊の危機にある自治体病院
4自治体病院の現状
5医師・看護師不足問題
(1)医師看護師不足の引き金を引いた制度の変更 (2)根源的な要因―医療の高度・専門化
6お役所病院の病理
(1)医師・看護師に人気のない自治体病院 (2)質の高い病院経営に必要なもの (3)理想と現実のギャップ
7なぜ、自治体病院で問題が発生するのか
(1)官僚主義の病理 (2)お任せ民主主義第2章 奈良県の自治体病院の課題 −「過小投資」が自治体病院にもたらすもの
1奈良県の仕事を引き受ける
2奈良県内の自治体病院の概要
(1)全ての自治体病院の現場の話を聞く (2)医師・看護師不足と病院財政の危機
3奈良県立3病院、奈良県立医科大付属病院
(1)県立奈良病院 (2)県立三室病院 (3)県立五條病院 (4)奈良県立医科大学・大学付属病院
4市町村立7病院・へき地診療所
(1)大和高田市立病院 (2)天理市立病院 (3)宇陀市立病院 (4)吉野国保吉野病院 (5)大淀町立大淀病院 (6)国保中央病院 (7)奈良市立奈良病院 (8)へき地診療所
5奈良県の自治体病院が抱える根源的な問題
(1)過小投資 (2)医療機能の再編の必要性 (3)住民の意識
6「ピースの足りない」パズルを作るために必要なこと第3章 沖縄県立6病院の医療再生 −自治体病院の経営形態のあり方について考える
1沖縄県病院事業（県立6病院）の経営危機
2沖縄県立病院事業の問題構造
(1)非効率な経営、巨額の病院建築費 (2)巨額の一時借入金 (3)お役所病院体質 (4)研修医の任用問題 (5)県立精和病院の医療
3あり方委員会をめぐる外部環境
(1)財政最優先の沖縄県 (2)労働組合主催シンポジウム、公務員医師会メンバーとの話し合い
4あり方検討部会における筆者の見解と提案
(1)結論を急ぐ部会事務局と本気の見えない現場 (2)筆者の見解 (3)報告書を県知事に提出
5政治問題化される地方独立行政法人化
6確実に変化している病院事業局・県立病院
7沖縄県立6病院の将来第4章 夕張希望の杜の地域医療再生 −地域医療のこれからのかたち
1夕張市立総合病院の経営崩壊
(1)北海道夕張市の財政破たん (2)病院破たんの原因分析
2公設民営方式による医療の再建
(1)経営診断の公表 (2)村上智彦医師の招へい (3)「夕張希望の杜」の医師招へい策 (4)一部の関係者の反対、難航する指定管理者契約
3夕張医療センターの活動
(1)夕張市立診療所の診療開始 (2)老人保健施設夕張 (3)在宅支援（通所リハビリテーション、在宅療養支援診療所、訪問看護）(4)歯科と医科の連携 (5)医療・福祉・健康づくりによる夕張のまちづくり
4夕張希望の杜の経営危機
5関係者の置かれた環境と意識はどのようにかわったのか
(1)医師・歯科医師 (2)夕張希望の杜職員 (3)夕張市職員 (4)夕張市民、夕張市議会議員
6今後の夕張希望の杜第5章 住民も「当事者」の医療再生 −兵庫県丹波市・千葉県山武地域
1兵庫県丹波市の医療再生の試み
(1)ある小児科医の辞職の決意 (2)「県立柏原病院の小児科を守る会」の結成 (3)存続の危機に陥る県立柏原病院と再生へのわずかな芽
2千葉県山武地域「地域医療を育てる会」の活動
(1)県立東金病院研究発表会 (2)地域医療を育てる会の活動 (3)病気予防のための懇話会（レジデント研修） (4)夢と希望を創る地域医療プロジェクト（夢プロ）
3二つの団体の交流と全国への展開−「くませんせいのＳＯＳ」
4二つの団体の意義
(1)住民と医師をつなぐ (2)住民が住民に対して働きかける (3)やらせるのではなく「自らやる」第6章 「まちの病院（医療機関）」をなくさないために必要なこと
1自治体病院崩壊の構造
2新しい「まちの病院（医療機関）」像を再定義する
(1)時代の変化に対応する (2)病院の医療機能の見直し再編
3地方の「まちの病院（医療機関）」に必要なこと
(1)医療と福祉・健康づくりの一本化 (2)本当に医療法上の「病院」が必要か？ (3)地域での総合医・家庭医の養成 (4)医師が納得して働ける環境づくり
4地域の中核病院に必要なこと−かかりつけ医・医師会との連携
(1)鹿児島県大隅地区の地域医療連携「鹿屋方式」 (2)夜間救急を専門の医療機関が担う−釧路市夜間急病センター (3)地域全体が病院機能を持つ−加須市医療センター
5お役所の病理からの脱却
(1)病院マネジメントの変革 (2)行政と医療者のコミュニケーションの断絶 (3)医師と行政の共通言語の必要性 (4)事例：磐田市立総合病院のマネジメント変革 (5)行政内のコミュニケーションの断絶（行政の縦割り仕事）
6地域の再生
(1)意識変革の必要性 (2)地域の再生と医療の再生 (3)地方議会に求められること
7政権交代と地域医療政策
(1)医療費抑制政策の転換と政権交代 (2)具体的な自治体病院政策に関する提案
8地域医療と民主主義の再生第7章 自治体病院の「赤字」について考える
1自治体病院と企業会計
(1)発生主義 (2)費用配分の原則（期間計算） (3)複式簿記（「貸借対照表」と「損益計算書」） (4)資産、負債及び資本の概念の存在 (5)減価償却（建物や器械の費用の期間配分と現金の内部留保効果） (6)公営企業特有の「収益的収支」と「資本的収支」の二つの収支の存在
2建物や医療器械への投資をした場合の会計処理
(1)貸借対照表への新病院の償却資産の計上 (2)企業債の元本と利息の返済 (3)病院整備の財務諸表への影響（現預金の枯渇による一時借入金の発生）
3巨額の累積欠損金の意味するもの
(1)2兆円の累積欠損金の意味 (2)累積欠損金の解消−資本の減資の可能性 (3)曖昧な自治体病院の「赤字」議論が生み出す問題点
4多元的な自治体病院の「赤字」概念
5総務省公立病院改革ガイドライン
(1)ガイドラインの概要 (2)ガイドラインの問題点
6自治体病院の経営評価（案）
(1)財務だけに偏らない総合評価の必要性 (2)自治体病院の経営の議論で必要なことおわりに
減価償却は各年度に償却資産の費用を配分することを目的に行われるが、同時に、償却をすることにより病院事業に現預金を内部留保させ、建物や医療器械の再投資への原資を持つという効果がある。企業会計上、自治体病院が約2兆円の累積欠損金を解消して約1兆8000億円に達する現預貯金を積み立てる目的は、手持ち資金の余裕を持たせると共に、再投資のための原資を持つことあると考える。
しかし、自治体病院において、建物や医療器械へ投資を行う場合、地方交付税の裏付けのある企業債の起債が認められており、多額の現預金を持つ必要はない。企業債の元本や利息の返済は、一般会計からの繰り出しの基準が定められ、交付税の基準財政需要額に算入されている。すなわち、公立病院の施設整備は診療収入ではなくて、「一般財源」（地方交付税か税）で償還されるということが前提とされていると考えられる。施設整備の元利償還は、もともと一般会計の負担であるから、病院が施設への再投資の観点から減価償却を行う必要は少ない。減価償却費分までを含む累積欠損金という数字の意味は薄いのではないか。
本書の読みどころは危機に直面した組織をどう改善していくか、そして存続可能性が高くなるか、その実践の結果の報告であり、疲弊が激しい医師を主に取り上げている。別業界の似たような立場の人が読んで共感すること請け合いな本であり、組織論実践としての読み物として良いと思う。
